FORMULAIRE INDIVIDUEL D’INSCRIPTION et de DEMANDE DE LICENCE FFRS 2023/2024

Votre inscription au club doit être finalisée avant le 24 septembre 2023. Seules deux séances d'essai (pratique sans dossier d'inscription valide) sont autorisées. Au-delà, l’accès aux séances d’entrainements vous sera refusé.

Nom du club : TROYES ROLLER

N° d'affiliation FFRS : 00753

Civilité du licencié : * M. Mme

Nom du licencié : *

Prénom du licencié : *

Date de naissance du licencié : *

Nationalité du licencié : *

Profession (des parents pour les mineurs) - cette information nous permet de vous solliciter éventuellement lorsqu'une compétence particulière est recherchée pour aider le club dans son fonctionnement ou ses projets : *

Adresse du licencié : *

Complément d'adresse :

Code Postal du licencié : *

Ville du licencié : *

Numéro de téléphone privilégié (portable ou fixe) : *

Numéro de téléphone secondaire (portable ou fixe) :

Adresse e-mail (impératif pour recevoir la licence) : *

Autre adresse email de contact :

Type de licence : * Nouvelle Licence Ancien adhérent

Section principale * Randonnée Course Hockey

Section secondaire Aucune Randonnée Course Hockey

Catégorie de licence Adhérent Encadrant Dirigeant Pratiquant Bénévole ou Dirigeant non-pratiquant Etudiant ou Adulte Handicapé

Je souhaite pratiquer la section en : * Loisir Compétition Haut Niveau

Je souhaite pratiquer la section secondaire en compétition : * Oui Non

RÈGLEMENT ET TARIF DES ADHÉSIONS 2023/2024

	Section principale*				Cotisation de mi-saison (à partir de mars 2024)
	Jeunesse		Adulte		Jeunesse		Adulte
	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition
Randonnée	Moins de 6 ans 110€ À partir de 6ans 130€		130€		Moins de 6 ans 65€ À partir de 6ans 80€		90€
Course		Moins de 6 ans 110€ À partir de 6ans 140€		160€		Moins de 6 ans 65€ À partir de 6ans 85€		105€
Hockey		Moins de 6 ans 110€ À partir de 6ans 140€		Haut niveau(N3): 200€ Haut niveau(N4): 160€		Moins de 6 ans 65€ À partir de 6ans 85€		Haut niveau(N3): 125€ Haut niveau(N4): 105€
Autres cotisations	Encadrant : 110€ ; dirigeant : 44,31€ (licence FFRS seule)
	Bénévole ou dirigeant non pratiquant : gratuit
	Etudiant et personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé(AAH): - 40€
Réduction familiale	Réduction de 10€ sur la seconde cotisation issue d’un même foyer fiscal et au-delà.

* La section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé

Je souhaite bénéficier de la réduction de 10€ et contribuer à au moins un des événements Troyes Roller en temps que bénévole, sur la saison 2023/2024

Location d'équipement pour les hockeyeurs jeunesse location joueur (disponible ici) et gardien (disponible ici)

Réduction familiale de 10€ sur toutes les cotisations issues du même foyer(au-delà de la première cotisation, hors membres du bureau), ne peux pas s'ajouter sur une licence déjà gratuite.

ASSURANCES

Je soussigné(e)(nom et prénom):

(ou son représentant légal si mineur) déclare avoir pris connaissance des garanties responsabilité civile dont je bénéficie par l'intermédiaire de ma licence.
Notice téléchargeable, informations et souscription en ligne depuis www.ffroller-skateboard.com: menu > Gérer mon club > Assurance, et dans l'espace licencié My.Rolskanet.

Je déclare avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de ma discipline, et en conséquence, j’ai pris connaissance de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance Individuelle de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer. *

J’ai pris connaissance de la notice d’information relative aux garanties de base d’assurances « individuelle accident » MAIF 4385658M attachées à la licence FF Roller et Skateboard. *

Aussi, je choisis : * d’adhérer à la garantie de base du contrat collectif Individuelle Accident (prime : 0,90 € licence pratiquant / 0,45 € licence non pratiquant) En cas de souscription à la garantie de base, j’ai été informé de la possibilité et de l’intérêt de souscrire à des garanties individuelles complémentaires à celles proposées ci-dessus. Souscription en ligne via https://souscription-option.aiac.fr/subscribe/start-FFRS87469GT7 de ne pas souscrire à la garantie Individuelle Accident. Par cette option, je renonce à toute indemnisation relative au contrat d’assurance Individuelle Accident proposé lors de ma souscription à la licence, en cas d’accident corporel dont je pourrais être victime. Nous vous informons également de l'existence de garanties relatives à l'accompagnement juridique et psychologique ainsi qu'à la prise en charge des frais de procédure engagés par les victimes de violences sexuelles, physiques et psychologiques.

AUTORISATION PARENTALE DE SIMPLE SURCLASSEMENT

Pour un licencié mineur

Je soussigné, père mère tuteur légal , sous réserve de spécification sur le certificat médical ci-dessous, autorise l’enfant ci-dessus nommé à pratiquer en compétition dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure.

CERTIFICAT MÉDICAL & PHOTO D’IDENTITÉ

Pour un licencié mineur

Pour une inscription

Présenter un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l'une ou plusieurs des disciplines concernées (roller, course, hockey) datant de moins d'un an au jour de la saisie de la licence par le club.

Pour un renouvellement

Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé QS-SPORT MINEUR et nous retourner une attestation parentale mineur, datée et signée qui atteste que vous avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT MINEUR et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Si vous avez au moins une réponse positive > un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du ou des sports suivants : roller / course / hockey, le cas échéant en compétition, daté de moins de six mois au jour de la saisie de la licence devra être produit.

Le questionnaire complété n'a pas à être présenté, ni communiqué au club. Il doit être conservé au sein de la sphère familiale. Seul(e) l'attestation parentale ou le certificat médical doivent être présentés lors de la demande d'adhésion club et de la licence FFRS.

Surclassement

La présentation du certificat médical reste obligatoire chaque année pour pratiquer en compétition dans la ou les catégories d'âge supérieures.

Double Surclassement

Pour un licencié majeur

Un certificat médical datant de moins d'un an doit être numérisé et communiqué au club pour toute nouvelle inscription ou en cas de changement de catégorie de licence. Ce certificat est à renouveler tous les trois ans (au jour de la saisie de la licence par le club).

Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé Cerfa N°15699*01 et nous retourner une attestation nominative, datée et signée qui atteste que vous avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Si vous êtes un étudiant ou une personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) il faudra nous fournir une carte ou un justificatif avec une photo.

Fichiers requis

Scan du certificat médical ou attestation de santé datée et signée *

Scan de photo d’identité récente *

DROIT A L'IMAGE

Je soussigné(e)(nom et prénom):

autorise n'autorise pas

le club, la fédération ou ses ligues/comités départementaux, à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

autorise la publication des photographies de moi-même ou de mon enfant sur le site web http://troyes-roller.com et les pages Facebook du club ou sur toute autre forme de publication produite par le club ou la presse.

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour une durée de 10 ans.

DONNEES PERSONNELLES

Pour la souscription à une licence FFFRS, les données renseignées sur ce formulaire sont collectées et traitées informatiquement via un outil de gestion de licences, dans le respect du Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978. La collecte des données susvisées est indispensable au traitement de la demande de licence, pour l’enregistrement et la gestion des licences dématérialisées et garantir aux licenciés l’accès aux disciplines, l’organisation de la pratique et des compétitions. Les données sont conservées en base active pour la durée de la licence, puis en base intermédiaire pour une durée assortie au délai de prescription Civil et à la prescription pénale pour certaines catégories de licenciés.

Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte relative à la politique de traitement des données par la FFRS (www.rolskanet.fr > RGPD/CGU en bas de page) et notamment des droits d'accès, de limitation, de rectification et d’opposition dont je dispose sur mes données. *

Je consens à la collecte et au traitement de mes données dans les conditions de la Charte, dans la poursuite des finalités de l’outil de gestion de licences. A défaut, le service de licence dématérialisée ne me sera pas accessible. Pour toute question, je contacte contact@ffroller-skateboard.com. *

Je donne mon consentement à la réception, par voie électronique :

d’offres commerciales

de newsletters et informations fédérales

Le club et l’adhérent sont informés que l’activation de la licence prendra effet après saisie des mentions obligatoires du présent formulaire dans la base de données Rolskanet.

INFORMATIONS DIVERSES

Ces informations sont importantes pour la gestion du club et de la saison à venir

Par quel moyen avez-vous découvert le club Troyes Roller :

Journée VitalSport / Fête du sport

Amis/Famille

Centres de loisirs

Rando des Lacs

Guide du sport

Site web/Facebook/Instagram

Ecoles Scolaire / Périscolaire / Journée olympique

Autre :

Pour assurer l'ensemble de ses manifestations, Troyes-Roller a besoin de bénévoles (adhérents ou parents pour les mineurs) qui aident les encadrants et dirigeants du club. Pour la saison 2023-2024, je suis disponible pour aider à l'organisation :

des événements internes du club (soirées roller, galette, ...)

des événements au sein de ma section sportive (courses, matchs, plateaux jeunesse, stages, ...)

des événements du club ouverts à l'extérieur (actions de promotion de la rentrée, rando des lacs, ...)

de la vie du club en assurant des missions de gestion (secrétariat, relation presse, ...)

de la direction du club en prenant part au comité directeur.

ENGAGEMENT ET AUTORISATIONS

Je soussigné(e): *

responsable légal(e)de l’enfant :

M’engage ou engage mon fils ou ma fille à participer aux activités de TROYES ROLLER pour toute la saison en cours. *

Reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la charte de TROYES ROLLER et en accepter toutes les conditions en tant que responsable légal et/ou membre pratiquant. *

Certifie sur l'honneur avoir souscrit une assurance responsabilité civile auprès d'un assureur au cours de l'année 2023 (et 2024 si celle-ci arrive à échéance), couvrant les activités de TROYES ROLLER pour toute la saison en cours. *

Autorise TROYES ROLLER (ou un parent accompagnateur) à véhiculer (en minibus et/ou en voiture particulière) mon fils/ma fille mineur(e)lors des journées de championnat ou de tournoi nécessitant des déplacements ainsi que pour les randonnées organisées à l’extérieur.

Autorise TROYES ROLLER à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident (consultation médicale, hospitalisation, ...). En cas d'accident, la personne à prévenir est :

NOM :

PRENOM :

Téléphone :

Portable :

Autre information que vous souhaitez nous communiquer :

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et demande l’adhésion au club et une licence FFRS.