FORMULAIRE INDIVIDUEL D’INSCRIPTION et de DEMANDE DE LICENCE FFRS 2018/2019

Votre inscription au club doit être finalisée avant le 30 septembre 2018. Seules deux séances d'essai(pratique sans dossier d'inscription valide)sont autorisées. Au delà, l’accès aux séances d’entrainements vous sera refusé.

Nom du club : TROYES ROLLER

N° d'affiliation FFRS : 010594

RÈGLEMENT ET TARIF DES ADHÉSIONS 2018/2019

Section principale*/Section secondaire Cotisation de mi-saison(à partir de mars 2019)
Jeunesse Adulte Jeunesse Adulte
Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition
Randonnée Moins de 6 ans
100€/45€
À partir de 6ans
120€/50€
120€/45€ Moins de 6 ans
55€
À partir de 6ans
70€
80€
Course Moins de 6 ans
100€/N.A.
À partir de 6ans
130€/55€
150€/60€ Moins de 6 ans
55€
À partir de 6ans
75€
95€
Roller Hockey Haut niveau(N2):
190€/N.A.
Haut niveau(N2):
115€
Autres
cotisations
Encadrant : 100€ ; dirigeant : 37,68€(licence FFRS seule)
Bénévole ou dirigeant non pratiquant : gratuit
Etudiant et personne titulaire de l'Allocatation Adulte Handicapé(AAH): 80€
Réduction
familliale
Reduction de(1)10€ sur la seconde cotisation issues d'un même foyer fiscal et(2)20€ pour la troisième cotisation et au delà.

* La section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé

NB : le montant de l’adhésion comprend le coût de la licence souscrite auprès de la Fédération Française de Roller & Skateboard(6ans et moins = 8,60€ ; de 6 à 12 ans = 16,95€ ; 13 ans et plus = 34,95€), l'assurance responsabilité civile obligatoire(loisir/compétition = 1,93€ ; dirigeant non pratiquant = 1,02€)et l'assurance individuelle accident facultative(loisir/compétition = 0,80€ ; dirigeant non pratiquant = 0,36€).

ASSURANCES

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS(disponibles ici, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet).

Je déclare :

AUTORISATION PARENTALE DE SIMPLE SURCLASSEMENT

(pour un licencié mineur)

Je soussigné, père mère tuteur légal , sous réserve de spécification sur le certificat médical ci-dessous, autorise l’enfant ci-dessus nommé à pratiquer en compétition dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure.

CERTIFICAT MÉDICAL & PHOTO D’IDENTITÉ

Un certificat médical datant de moins d’un an doit être numérisé et communiqué au club pour toute nouvelle inscription ou en cas de changement de catégorie de licence. Ce certificat est à renouveler tous les trois ans.
Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé Cerfa N°15699*01 et nous retourner une attestation nominative, datée et signée qui atteste que avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

DROIT A L'IMAGE

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour une durée de 10 ans.

DONNEES PERSONNELLES

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS et par le club Troyes Roller. A défaut, votre demande d'adhésion et de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller&Skateboard et le club Troyes Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant, auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller&Skateboard ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet, ou par demande écrite auprès du comité directeur du club Troyes Roller. Ces informations sont destinées à la FF Roller&Skateboard et peuvent être communiquées à des tiers.

INFORMATIONS DIVERSES

Ces informations sont importantes pour la gestion du club et de la saison à venir

Par quel moyen avez-vous découvert le club Troyes Roller :

Pour assurer l'ensemble de ses manifestations, Troyes-Roller a besoin de bénévoles(adhérents ou parents pour les mineurs) qui aident les encadrants et dirigeants du club. Pour la saison 2018-2019, je suis disponible pour aider à l'organisation :

ENGAGEMENT ET AUTORISATIONS

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et demande l’adhésion au club et une licence FFRS.