FORMULAIRE INDIVIDUEL D’INSCRIPTION et de DEMANDE DE LICENCE FFRS 2019/2020

Votre inscription au club doit être finalisée avant le 30 septembre 2019. Seules deux séances d'essai (pratique sans dossier d'inscription valide) sont autorisées. Au-delà, l’accès aux séances d’entrainements vous sera refusé.

Nom du club : TROYES ROLLER

N° d'affiliation FFRS : 00753

Civilité du licencié : * M. Mme

Nom du licencié : *

Prénom du licencié : *

Date de naissance du licencié : *

Nationalité du licencié : *

Profession (des parents pour les mineurs) - cette information nous permet de vous solliciter éventuellement lorsqu'une compétence particulière est recherchée pour aider le club dans son fonctionnement ou ses projets : *

Adresse du licencié : *

Complément d'adresse :

Code Postal du licencié : *

Ville du licencié : *

Numéro de téléphone privilégié (portable ou fixe) : *

Numéro de téléphone secondaire (portable ou fixe) :

Adresse e-mail (impératif pour recevoir la licence) : *

Autre adresse email de contact :

Type de licence : * Nouvelle Licence Renouvellement de licence FFRS

Section principale * Randonnée Course Roller Hockey

Section secondaire Aucune Randonnée Course Roller Hockey

Catégorie de license Adhérent Encadrant Dirigeant pratiquant Bénévole ou Dirigeant non pratiquant Etudiant ou Adulte Handicapé

Je souhaite pratiquer la section en : * Loisir Compétition Haut Niveau

Je souhaite pratiquer la section secondaire en compétition : * Oui Non

RÈGLEMENT ET TARIF DES ADHÉSIONS 2019/2020

	Section principale*				Cotisation de mi-saison (à partir de mars 2020)
	Jeunesse		Adulte		Jeunesse		Adulte
	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition	Loisir	Compétition
Randonnée	Moins de 6 ans 100€ À partir de 6ans 120€		120€		Moins de 6 ans 55€ À partir de 6ans 70€		80€
Course		Moins de 6 ans 100€ À partir de 6ans 130€		150€		Moins de 6 ans 55€ À partir de 6ans 75€		95€
Roller Hockey		Moins de 6 ans 100€ À partir de 6ans 130€		Haut niveau(N3): 190€ Haut niveau(N4): 150€		Moins de 6 ans 55€ À partir de 6ans 75€		Haut niveau(N3): 115€ Haut niveau(N4): 95€
Autres cotisations	Encadrant : 100€ ; dirigeant : 38,53€ (licence FFRS seule)
	Bénévole ou dirigeant non pratiquant : gratuit
	Etudiant et personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé(AAH): 80€
Réduction familliale	Reduction de (1) 10€ sur la seconde cotisation issues d'un même foyer fiscal et (2) 20€ pour la troisième cotisation et au-delà.

* La section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé

Location d'équipement pour les hockeyeurs jeunesse location joueur (disponible ici) et gardien (disponible ici)

Réduction familiale de 10€ sur toutes les cotisations issues du même foyer(au-delà de la première cotisation, hors membres du bureau)

NB : le montant de l’adhésion comprend le coût de la licence souscrite auprès de la Fédération Française de Roller & Skateboard (6 ans et moins = 8,80€ ; de 6 à 12 ans = 17,35€ ; 13 ans et plus = 35,80€), l'assurance responsabilité civile obligatoire (loisir/compétition = 1,93€ ; dirigeant non pratiquant = 1,02€) et l'assurance individuelle accident facultative (loisir/compétition = 0,80€ ; dirigeant non pratiquant = 0,36€).

ASSURANCES

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS(disponibles ici, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet).

Je déclare :

1. Garanties de base individuelle accident (ou dommages corporels) – Contrat n°101 625 000 (jointes à la présente demande) * Adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS (0,80 € licence loisir/compétition; 0,36 € si licence dirigeant exclusivement). Montant compris dans la cotisation du club. Refuser d’adhérer à l’assurance « garantie de base dommages corporels » proposée par la FFRS. Dans ce cas, je reconnais avoir été informé(e)des risques encourus par la pratique du roller ou d’une autre activité assimilée.

2. Garanties complémentaires(capital décès, capital invalidité et indemnité journalière)– Contrat n°102 742 500 * Souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFRS et m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur(option 1 : 9€ ; option 2 : 15€) Ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.

AUTORISATION PARENTALE DE SIMPLE SURCLASSEMENT

(pour un licencié mineur)

Je soussigné, père mère tuteur légal , sous réserve de spécification sur le certificat médical ci-dessous, autorise l’enfant ci-dessus nommé à pratiquer en compétition dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure.

CERTIFICAT MÉDICAL & PHOTO D’IDENTITÉ

Un certificat médical datant de moins d’un an doit être numérisé et communiqué au club pour toute nouvelle inscription ou en cas de changement de catégorie de licence. Ce certificat est à renouveler tous les trois ans.
Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé Cerfa N°15699*01 et nous retourner une attestation nominative, datée et signée qui atteste que avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.

Si vous êtes un Etudiant ou une personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) il faudra nous fournir une carte ou un justificatif avec une photo.

Double Surclassement

Scan du certificat médical ou attestation de santé datée et signée *

Scan de photo d’identité récente *

DROIT A L'IMAGE

Je soussigné(e)(nom et prénom):

autorise le club, la fédération ou ses organes déconcentrés(ligue ou comité départemental), à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales ;

autorise la publication des photographies de moi-même ou de mon enfant sur le site web http://troyes-roller.com et les pages Facebook du club ou sur toute autre forme de publication produite par le club ou la presse.

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour une durée de 10 ans.

DONNEES PERSONNELLES

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS et par le club Troyes Roller. A défaut, votre demande d'adhésion et de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller&Skateboard et le club Troyes Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant, auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller&Skateboard ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet, ou par demande écrite auprès du comité directeur du club Troyes Roller. Ces informations sont destinées à la FF Roller&Skateboard et peuvent être communiquées à des tiers.

Vous pouvez choisir de la part de qui vous pouvez recevoir des informations : * Mailing interne : fédération, ligue, comité départemental et club(newsletter, sollicitations, etc.) Tout mailing : fédéral et commercial Aucun mailing

INFORMATIONS DIVERSES

Ces informations sont importantes pour la gestion du club et de la saison à venir

Par quel moyen avez-vous découvert le club Troyes Roller :

VitalSport

Fête du sport

Sport en Famille

Amis/Famille

Centres de loisirs/Ecoles

Randos (ville de Troyes, Lacs)

Decathlon

Guide du sport/Maison des Associations à Troyes

Site web/Facebook

Autre :

Pour assurer l'ensemble de ses manifestations, Troyes-Roller a besoin de bénévoles (adhérents ou parents pour les mineurs) qui aident les encadrants et dirigeants du club. Pour la saison 2019-2020, je suis disponible pour aider à l'organisation :

des événements internes du club(soirées roller, galette, ...)

des événements au sein de ma section sportive(courses, matchs, plateaux jeunesse, stages, ...)

des événements du club ouverts à l'extérieur(actions de promotion de la rentrée, rando des lacs, ...)

de la vie du club en assurant des missions de gestion(secrétariat, relation presse, ...)

de la direction du club en prenant part au comité directeur.

ENGAGEMENT ET AUTORISATIONS

Je soussigné(e): *

responsable légal(e)de l’enfant :

M’engage ou engage mon fils ou ma fille à participer aux activités de TROYES ROLLER pour toute la saison en cours. *

Reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la charte de TROYES ROLLER et en accepter toutes les conditions en tant que responsable légal et/ou membre pratiquant. *

Certifie sur l'honneur avoir souscrit une assurance responsabilité civile auprès d'un assureur au cours de l'année 2019 (et 2020 si celle-ci arrive à échéance), couvrant les activités de TROYES ROLLER pour toute la saison en cours. *

Autorise TROYES ROLLER (ou un parent accompagnateur) à véhiculer(en minibus et/ou en voiture particulière) mon fils/ma fille mineur(e)lors des journées de championnat ou de tournoi nécessitant des déplacements ainsi que pour les randonnées organisées à l’extérieur.

Autorise TROYES ROLLER à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident (consultation médicale, hospitalisation, ...). En cas d'accident, la personne à prévenir est :

NOM :

PRENOM :

Téléphone :

Portable :

Autre information que vous souhaitez nous communiquer :

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et demande l’adhésion au club et une licence FFRS.