FORMULAIRE INDIVIDUEL D’INSCRIPTION et de DEMANDE DE LICENCE FFRS 2021/2022

Votre inscription au club doit être finalisée avant le 20 septembre 2021. Seules deux séances d'essai (pratique sans dossier d'inscription valide) sont autorisées. Au-delà, l’accès aux séances d’entrainements vous sera refusé.

Nom du club : TROYES ROLLER

N° d'affiliation FFRS : 00753

RÈGLEMENT ET TARIF DES ADHÉSIONS 2021/2022

Section principale* Cotisation de mi-saison (à partir de mars 2022)
Jeunesse Adulte Jeunesse Adulte
Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition Loisir Compétition
Randonnée Moins de 6 ans
100€
À partir de 6ans
120€
120€ Moins de 6 ans
55€
À partir de 6ans
70€
80€
Course Moins de 6 ans
100€
À partir de 6ans
130€
150€ Moins de 6 ans
55€
À partir de 6ans
75€
95€
Roller Hockey Haut niveau(N3):
190€
Haut niveau(N4):
150€
Haut niveau(N3):
115€
Haut niveau(N4):
95€
Autres
cotisations
Encadrant : 100€ ; dirigeant : 38,91€ (licence FFRS seule)
Bénévole ou dirigeant non pratiquant : gratuit
Etudiant et personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé(AAH): 40€
Réduction
familiale
Réduction de 10€ sur la seconde cotisation issue d’un même foyer fiscal et au-delà.
Réduction
Covid-19
Gratuité pour les adhérents de la saison 2020-2021 quelle que soit la section

* La section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé

NB : le montant de l’adhésion comprend le coût de la licence souscrite auprès de la Fédération Française de Roller & Skateboard (6 ans et moins = 8,95€ ; de 6 à 12 ans = 17,60€ ; 13 ans et plus = 36,30€), l'assurance responsabilité civile obligatoire (loisir/compétition = 1,71€ ; dirigeant non pratiquant = 1,04€) et l'assurance individuelle accident facultative (loisir/compétition = 0,90€ ; dirigeant non pratiquant = 0,45€).

ASSURANCES

Je soussigné déclare avoir pris connaissance par l’intermédiaire de mon club des informations relatives à la notice d’assurance « dommages corporels » de base et des garanties complémentaires proposées par la FFRS(disponibles ici, ainsi que sur le site www.ffroller.fr et dans l’espace licencié sur Rolskanet).

Je déclare :

AUTORISATION PARENTALE DE SIMPLE SURCLASSEMENT

Pour un licencié mineur

Je soussigné, père mère tuteur légal , sous réserve de spécification sur le certificat médical ci-dessous, autorise l’enfant ci-dessus nommé à pratiquer en compétition dans la catégorie d’âge immédiatement supérieure.

CERTIFICAT MÉDICAL & PHOTO D’IDENTITÉ

Pour un licencié mineur

Pour un inscription

Présenter un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'une ou plusieurs des disciplines concernées (roller, course, hockey) datant de moins d'un an au jour de la saisie de la licence par le club.

Pour un renouvellement

Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé QS-SPORT MINEUR et nous retourner une attestation parentale mineur, datée et signée qui atteste que vous avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT MINEUR et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Si vous avez au moins une réponse positive > un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ou des sports suivants : roller / course / hockey, le cas échéant en compétition, daté de moins de six mois au jour de la saisie de la licence devra être produit.

Le questionnaire complété n'a pas à être présenté, ni communiqué au club. Il doit être conservé au sein de la sphère familiale. Seulement l'attestation parentale ou le certificat médical doivent être présentés lors de la demande d'adhésion club et de la licence FFRS.

Surclassement

La présentation du certificat médical reste obligatoire chaque année pour pratiquer en compétition dans la ou les catégories d'âge supérieures.

Double Surclassement

Double Surclassement

Pour un licencié majeur

Un certificat médical datant de moins d'un an doit être numérisé et communiqué au club pour toute nouvelle inscription ou en cas de changement de catégorie de licence. Ce certificat est à renouveler tous les trois ans (au jour de la saisie de la licence par le club).

Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé Cerfa N°15699*01 et nous retourner une attestation nominative, datée et signée qui atteste que vous avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Si vous êtes un étudiant ou une personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) il faudra nous fournir une carte ou un justificatif avec une photo.

Fichiers requis

DROIT A L'IMAGE

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour une durée de 10 ans.

DONNEES PERSONNELLES

Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à la gestion de votre licence par la FFRS et par le club Troyes Roller. A défaut, votre demande d'adhésion et de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en considération. Vous autorisez expressément la FF Roller&Skateboard et le club Troyes Roller à traiter et conserver par informatique les données vous concernant. Vous disposez d’un droit d’accès, en application des art. 39 et suivants de la loi du 6 juillet 1978 modifiée, de rectification et de mise à jour des données vous concernant, auprès du service « vie fédérale » de la FF Roller&Skateboard ou sur votre espace licencié de la base de données Rolskanet, ou par demande écrite auprès du comité directeur du club Troyes Roller. Ces informations sont destinées à la FF Roller&Skateboard et peuvent être communiquées à des tiers.

INFORMATIONS DIVERSES

Ces informations sont importantes pour la gestion du club et de la saison à venir

Par quel moyen avez-vous découvert le club Troyes Roller :

Pour assurer l'ensemble de ses manifestations, Troyes-Roller a besoin de bénévoles (adhérents ou parents pour les mineurs) qui aident les encadrants et dirigeants du club. Pour la saison 2021-2022, je suis disponible pour aider à l'organisation :

ENGAGEMENT ET AUTORISATIONS

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et demande l’adhésion au club et une licence FFRS.