FORMULAIRE INDIVIDUEL D'INSCRIPTION et de DEMANDE DE LICENCE FFRS

Votre inscription au club doit être finalisée rapidement. Seules deux séances d'essai (pratique sans dossier d'inscription valide) sont autorisées. Au-delà, l'accès aux séances d'entrainements vous sera refusé.

Nom du club : TROYES ROLLER

N° d'affiliation FFRS : 00753

1. Informations générales
2. Licence
3. Règlement et tarif
4. Autorisations

1 – Informations générales

Honorabilité

La licence que je sollicite me permet d'accéder aux fonctions d'éducateur sportif et/ou d'exploitant d'établissement d'activités physiques et sportives (dirigeant d'association) au sens des articles L. 212-1 et L.322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la Fédération aux services de l'État afin qu'un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l'article L.212-9 du code du sport soit effectué.

2 - Licence

(Vous pouvez faire les deux, le prix de la section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé)

Certificat médical & Photo d'identité

  • Pour une inscription
    Présenter un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de l'une ou plusieurs des disciplines concernées (roller, hockey), daté de moins de six mois au jour de la saisie de la licence par le club.
  • Pour un renouvellement
    Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé QS-SPORT MINEUR et nous retourner une attestation parentale mineur, datée et signée, qui atteste que vous avez renseigné le questionnaire de santé et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
  • Si vous avez au moins une réponse positive → un certificat médical de non-contre-indication à la pratique du ou des sports suivants : roller / hockey, le cas échéant en compétition, daté de moins de six mois, devra être produit.
  • Le questionnaire complété n'a pas à être communiqué au club. Il doit être conservé au sein de la sphère familiale. Seule l'attestation parentale ou le certificat médical doivent être présentés lors de la demande d'adhésion et de licence FFRS.

Surclassement

La présentation du certificat médical reste obligatoire chaque année pour pratiquer en compétition dans la ou les catégories d'âge supérieures.

Double Surclassement

Double Surclassement

Un certificat médical datant de moins d'un an doit être numérisé et communiqué au club pour toute nouvelle inscription ou en cas de changement de catégorie de licence. Ce certificat est à renouveler tous les trois ans (au jour de la saisie de la licence par le club).

Entre deux renouvellements de certificat, vous devez répondre au questionnaire santé Cerfa N°15699*01 et nous retourner une attestation nominative, datée et signée attestant que vous avez renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

Si vous êtes un étudiant ou bénéficiaire de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH), il faudra fournir une carte ou un justificatif avec photo.

Fichiers requis :

3 – Règlement et tarif des adhésions

Section Randonnée (Loisir, Sport Santé, Sport Adapté) Section Hockey (Compétition, Loisir)
Jeunesse Moins de 6 ans : 70 € Moins de 6 ans : 120 €
6-12ans : 100 € 6-12ans : 150 €
13 ans et plus : 130 € 13 ans et plus : 150 €
Sénior Adulte 140 € Loisir 140 €
Prénat N4 170 €
Haut Niveau N3 210 €
Autres cotisations Encadrant et Dirigeant : 47,83€ (licence FFRS seule)
Bénévole et Dirigeant non pratiquant : gratuit
Parent (remise en forme) 100€ / Adhérent (loisir : + 30€ / compétition : inclus)
Étudiant et personne titulaire de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) : - 30€
Réduction familiale Réduction de 30€ sur la seconde cotisation et au-delà issue d'un même foyer fiscal, hors tarifs déjà réduits
* La section principale est celle dont la cotisation présente le montant le plus élevé
** Location Hockey : max 50 € et caution 100 €
*** À partir de mars, mai et été : tarif spécial
PS : la fédération ne fait pas de tarif dégressif selon la date de saisie de la licence
Prix de la part fédérale intégré dans le coût de la licence suivant les options de garantie :
Moins de 6 ans : 6-12 ans : 13 ans et plus :
13,20€ à 15,93€ 23,30€ à 26,03€ 45,10€ à 47,83€

Tarif indicatif : €

ASSURANCES

(ou son représentant légal si mineur) déclare avoir pris connaissance des garanties responsabilité civile dont je bénéficie par l'intermédiaire de ma licence.

Notice téléchargeable, informations et souscription en ligne depuis www.ffroller-skateboard.com : menu > Gérer mon club > Assurance, et dans l'espace licencié My.Rolskanet.

4 - Autorisations

AUTORISATION PARENTALE / DROIT À L'IMAGE

Droit à l'image

le club, la fédération ou ses ligues/comités départementaux, à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d'identité insérée sur la licence, à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours.

Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour une durée de 10 ans.

PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES

Pour la souscription à une licence FFRS, les données renseignées sur ce formulaire sont collectées et traitées informatiquement via un outil de gestion de licences, dans le respect du Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978. La collecte des données susvisées est indispensable au traitement de la demande de licence, pour l'enregistrement et la gestion des licences dématérialisées et garantir aux licenciés l'accès aux disciplines, l'organisation de la pratique et des compétitions. Les données sont conservées en base active pour la durée de la licence, puis en base intermédiaire pour une durée assortie au délai de prescription Civil et à la prescription pénale pour certaines catégories de licenciés.

Le club et l'adhérent sont informés que l'activation de la licence prendra effet après saisie des mentions obligatoires du présent formulaire dans la base de données Rolskanet.

Informations diverses








ENGAGEMENT ET AUTORISATIONS






Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus et demande l'adhésion au club et une licence FFRS.